天水幼兒血鉛異常調查情況，最新通報！
甘肅省委省政府調查組關于天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題調查處置情況的通報
7月12日，甘肅省成立省委省政府調查組，提級調查天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題。調查組由省委省政府主要負責同志為組長，省紀委監(jiān)委、省教育廳、省公安廳、省生態(tài)環(huán)境廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局等部門參加，并請生態(tài)環(huán)境部、國家衛(wèi)生健康委等部委專家參與。國務院食安辦派出工作組指導督辦�，F將調查處置情況通報如下。
一、關于案件偵辦情況
經查，2024年初，褐石培心幼兒園園長朱某琳為提高幼兒園招生吸引力，想通過增強食品色澤度和美觀性，來吸引幼兒喜愛和家長認可，經投資人李某芳同意，授意廚師賀某霞購買顏料添加制作食品，同步拍攝照片、視頻，并持續(xù)組織在微信群和朋友圈傳發(fā)。園長朱某琳在幼兒園就餐時也食用添加了顏料的食品，經檢測，其血鉛值為169.3μg/L。另據調查，該幼兒園曾購買使用天然果蔬粉（食用色素），價格為5.04元/100g，較顏料價格低，但使用比較后認為摻入顏料更鮮亮。
朱某琳、李某芳、文某芳、賀某霞、牛某元、安某玲等人在食品制作中摻入有毒、有害的非食品原料，致使褐石培心幼兒園幼兒和教職員工血鉛異常，其行為涉嫌構成生產有毒、有害食品罪。目前，案件主要事實已查清，涉案財物已查封扣押，公安機關已對朱某琳、李某芳等6名犯罪嫌疑人依法執(zhí)行逮捕，對2名犯罪嫌疑人刑事拘留，對3名犯罪嫌疑人取保候審。案件正在進一步偵辦中。
二、關于污染源溯源調查情況
（一）褐石培心幼兒園周邊環(huán)境調查情況
調查組專家圍繞褐石培心幼兒園周邊環(huán)境是否受到污染開展調查，采集環(huán)境空氣、地表水、地下水、土壤等樣品進行檢測。環(huán)境空氣通過大氣走航監(jiān)測車現場監(jiān)測；地表水、地下水、土壤樣品送到北京，由中國環(huán)境監(jiān)測總站進行檢測。調查結果顯示，褐石培心幼兒園周邊環(huán)境空氣、地表水、地下水、土壤鉛濃度均符合相關環(huán)境質量標準，沒有鉛污染情況。
（二）幼兒園園內調查情況
經查，褐石培心幼兒園投資人李某芳還投資或管理渭北幼兒園、慈愛幼兒園和蒙迪愛幼兒園，4所幼兒園獨立經營。甘肅省市場監(jiān)管局組織專業(yè)檢驗檢測機構，依據相關國家標準，對4所幼兒園開展了餐食留樣、現場食材、餐（飲）用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具等232批次抽檢工作。
褐石培心幼兒園共抽檢樣本93批次。其中2批次飲用自來水和19批次餐食留樣，經檢測，玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕鉛含量分別為1340mg/kg、1052mg/kg，按照《食品安全國家標準 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）標準要求（鉛限量指標為≤0.5mg/kg），鉛含量嚴重超標；其余餐食留樣鉛檢測值均符合國家標準限量要求。飲用自來水水樣符合《生活飲用水衛(wèi)生標準》（GB 5749-2022）、《飲用凈水水質標準》（CJ/T 94-2005）要求。36批次現場食材鉛含量檢測值均符合《食品安全國家標準 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）標準要求；2批次大鍋和蒸箱中殘留水樣本未檢測出鉛；2批次面食殘渣樣本檢測，和面機及壓面機設備中面粉殘渣鉛含量為65.4mg/kg，地面面食殘渣鉛含量為4.41mg/kg。32批次餐（飲）用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具檢測，不銹鋼餐盤、分餐餐盤、勺子未檢測出鉛遷移量；兒童玩具、兒童文具、兒童用具及戶外人工草坪、室內地墊鉛遷移量檢測值為0.00419mg/kg~4.9mg/kg，低于《學生用品的安全通用要求》（GB 21027-2020）、《食品安全國家標準 食品接觸用金屬材料及制品》（GB 4806.9-2023）、《體育用人造草》（GB/T 20394-2019）、《塑料泡沫墊通用技術條件》（GB/T 41003.2-2021）、《家具中有害物質限量》（GB 18584-2024）等國家標準要求（≤90mg/kg）；木質搟面杖鉛遷移量檢測值為1.15mg/kg；塑料菜板鉛遷移量檢測值為0.009mg/kg。
檢測結果顯示，褐石培心幼兒園玉米卷腸包和三色紅棗發(fā)糕鉛含量嚴重超標，和面機及壓面機設備中面粉殘渣、地面面食殘渣鉛檢測值較高，木質搟面杖和塑料菜板檢測出鉛遷移量，表明在廚房加工過含鉛食品。公安機關調取的該幼兒園廚房監(jiān)控視頻（明廚亮灶）證實了加工過程。有關新聞媒體此前發(fā)布的廚房制作視頻，系公安機關提供，媒體為更加突出現場場景，截取了視頻的中心畫面。
三、關于血鉛檢驗檢測數據調查情況
調查組專家對天水市第二人民醫(yī)院血鉛檢驗數據問題開展調查。實地查看檢驗科相關儀器設備、訪談詢問有關人員、調取相關原始數據與實驗室信息系統數據進行比對、查看醫(yī)院檢驗人員當班記錄和檢驗報告記錄。調查發(fā)現，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼兒園共有7名幼兒在該院進行血鉛檢驗發(fā)現異常，分別為176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L（后又檢驗5次）、440.14μg/L、284.90μg/L。其中，5人血鉛檢驗報告結果未修改，有2人報告結果分別由292.37μg/L修改為42.37μg/L、由440.14μg/L修改為103μg/L。對同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常，后半年內又有5次檢出血鉛異常，沒有警覺；對同一幼兒園連續(xù)7名幼兒先后檢出血鉛異常，沒有進行系統性、關聯性分析研判，沒有向褐石培心幼兒園進行提醒，缺乏公共衛(wèi)生安全意識。調查認為，天水市第二人民醫(yī)院及其檢驗科管理混亂，崗位職責落實不到位，實驗室質量控制執(zhí)行不到位，相關檢驗人員缺乏系統性培訓，該復檢的未復檢且直接修改檢驗結果，嚴重違反職業(yè)操守，嚴重違反《醫(yī)療機構管理條例實施細則》《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》《血鉛臨床檢驗技術規(guī)范》《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》等相關規(guī)定。調查還發(fā)現，該院檢驗科此前也存在違規(guī)修改血鉛檢驗數據的問題，紀檢監(jiān)察機關正在深入調查中。
另經調查確認，7月2日至3日，褐石培心幼兒園血鉛檢測由甘肅省疾控中心承擔。
四、關于追責問責情況
甘肅省紀委監(jiān)委針對褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常、省疾控中心血鉛檢測數據嚴重失真、天水市第二人民醫(yī)院違規(guī)修改血鉛檢驗數據問題及原因，全面開展調查。
調查發(fā)現，天水市麥積區(qū)教育局對褐石培心幼兒園未取得辦學許可證即公開招生的行為視而不見，近兩年對民辦幼兒園食品安全未安排部署、未開展培訓、未檢查排查，主抓學前教育的干部涉嫌接受李某芳利益輸送，分管行政審批的副局長2023年12月違規(guī)接受李某芳宴請。麥積區(qū)市場監(jiān)管局對該園每季度的食品安全檢查流于形式，未及時發(fā)現非法添加顏料問題；褐石培心幼兒園所在地社棠鎮(zhèn)市場監(jiān)管所監(jiān)管人員違規(guī)接受李某芳宴請并收受購物卡，放棄職守。調查發(fā)現，麥積區(qū)教育局局長何旭、區(qū)市場監(jiān)管局局長張海斌還涉嫌收受他人賄賂。紀檢監(jiān)察機關已對何旭、張海斌等5人立案審查調查。
調查發(fā)現，甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務后，沒有引起重視，組織管理不力，主要負責人簡單隨意安排血鉛檢測工作，檢測人員嚴重違反操作規(guī)程，導致檢測結果嚴重失真。后又通過多種方式逃避責任、阻礙調查。調查發(fā)現，該中心黨委書記王文軍、主任孫建云、理化實驗室主任李擁軍還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監(jiān)察機關已對王文軍、孫建云、李擁軍等7人立案審查調查。
調查發(fā)現，天水市第二人民醫(yī)院內部管理混亂，檢驗科違規(guī)修改血鉛檢驗數據，醫(yī)院對此失管失察，相關人員嚴重失職瀆職。調查發(fā)現，該醫(yī)院有關負責人還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監(jiān)察機關已對該醫(yī)院院長唐志鋒、副院長周朝暉等5人立案審查調查。
省紀委監(jiān)委針對上述問題背后的屬地管理、行業(yè)主管、部門監(jiān)管失職失責問題，已對省衛(wèi)生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麥積區(qū)委、天水市麥積區(qū)政府等單位啟動問責調查程序；對省衛(wèi)生健康委黨組書記、主任，省衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任、省疾控局局長，天水市委書記，天水市委副書記、市長，天水市委常委、秦州區(qū)委書記（時任麥積區(qū)委書記），天水市政府分管教育、衛(wèi)生健康工作的副市長，天水市政府分管市場監(jiān)管工作的副市長，天水市麥積區(qū)委書記，天水市麥積區(qū)委副書記、區(qū)長，天水市麥積區(qū)政府分管教育、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管工作的副區(qū)長等10人立案問責。
五、關于醫(yī)療診治情況
天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園在園幼兒251名、教職員工34名，按照應檢盡檢的原則，已全部進行血鉛檢驗，其中血鉛異常幼兒247名（包括7月8日后血鉛復檢新增14人）、血鉛異常教職員工28名。渭北、慈愛、蒙迪愛3家幼兒園共有在園幼兒526名、教職員工67名，按照自愿原則，已檢驗在園幼兒407名、教職員工66名，血鉛檢驗結果均正常。
褐石培心幼兒園2023屆和2024屆已離園幼兒共72名，按照自愿原則，已檢驗的70名中血鉛異常5名（正居家營養(yǎng)干預），均為2024屆離園幼兒。
國家衛(wèi)生健康委、國家疾控局第一時間派出由兒科、中毒、檢驗等方面專家組成的專家組，與甘肅、陜西兩省專家共同指導患兒治療，研究制定診療方案，根據高鉛血癥及輕、中、重度鉛中毒分類，按照國家統一的診療措施、出院標準、出院后隨訪標準進行治療。省衛(wèi)生健康委調派全省優(yōu)質資源，邀請23名國家級、省級專家深入臨床一線指導診治。在陜西省衛(wèi)生健康委的支持幫助下，成立甘陜兩省聯合工作組，協調醫(yī)院預留床位、儲備藥品、開通綠色就醫(yī)通道，確保所有患者得到及時治療。對有外省就醫(yī)意愿的，充分尊重患者及家屬選擇，同時做好費用報銷等相關工作。
截至7月20日12時，247名血鉛異常患兒均得到住院治療或居家營養(yǎng)干預。住院治療的235人，已完成第一療程出院234人、在院1人。經專家組研判，治療后血鉛檢測值較治療前平均下降40.21%，治療效果達到預期。
為進一步做好后續(xù)治療保障工作，已組織兒科、中毒等醫(yī)療專家，制定后續(xù)治療方案，建立患兒健康監(jiān)測檔案，動態(tài)掌握康復情況，跟進做好健康管理服務。持續(xù)做好患兒、教職員工治療保障工作，設立專項基金，對所有患者進行免費治療，及時為患兒異地治療提供費用報銷，并協調開辟綠色通道，發(fā)放營養(yǎng)費及陪護等補貼，保障孩子的健康成長。
省委省政府對天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園發(fā)生血鉛異常問題深感痛心，對患兒及家長表示深深歉意。我們將以“零容忍”態(tài)度對牽涉的部門和人員違規(guī)違紀違法問題深挖徹查，無論涉及什么單位，涉及什么人，都將一查到底、嚴肅處理，決不姑息護短。我們將舉一反三，全面加強各級各類學校尤其是中小學、幼兒園食品安全日常監(jiān)督檢查，集中開展醫(yī)療衛(wèi)生系統專項整治，對存在的問題堅決整改、徹底整改，堅決防止類似問題發(fā)生。我們將堅持人民至上，急家長所急，想家長所想，傾情傾力做好患兒治療和服務保障，全心全意守護人民群眾健康安全。誠摯感謝社會各界、媒體朋友的監(jiān)督。
甘肅省委省政府調查組
2025年7月20日
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