9歲男孩闌尾炎發(fā)作兩天導致穿孔 兒童闌尾炎能不能不做手術？
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蔡多特 浙大兒院日間手術中心副主任，普外/胃腸外科醫(yī)療組長，省醫(yī)學會小兒外科學分會青委，省醫(yī)師協(xié)會微創(chuàng)外科醫(yī)師分會委員，省醫(yī)師協(xié)會機器人專委會青委，省醫(yī)師協(xié)會肛腸科醫(yī)師分會委員。 專業(yè)方向：小兒胃腸外科疾病診治。
筆述專家：浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院普外/胃腸外科 蔡多特副主任醫(yī)師
闌尾炎是小兒外科最常見的腹腔感染性疾病，可引起患兒轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，多發(fā)生在5歲以上兒童。焦慮、過度疲勞、抵抗力差、炎熱環(huán)境等都會增加闌尾炎發(fā)作的機會。5歲以下患兒甚至未滿周歲的患兒亦可發(fā)生闌尾炎，該年齡段患兒表達能力差，更易延誤診治。
上周傍晚門診快結(jié)束時，一位家長在門外猶猶豫豫地轉(zhuǎn)悠，神情焦慮。詢問得知，她9歲的兒子闌尾炎，已經(jīng)掛了兩天鹽水了，但還是肚子痛。
她說，第一次急診時當?shù)蒯t(yī)生就建議手術，但是孩子正在參加游泳訓練，聽說闌尾炎術后3個月不能運動，家里人不想孩子停訓，希望看看有沒有法子可以保守治療。
我看了一眼跟在后面的男孩，彎腰捂著肚子、沒精打采，臉色也很不好。
經(jīng)過仔細檢查，我高度懷疑男孩已經(jīng)闌尾穿孔，建議急診手術。經(jīng)過科普后，家長也表示接受和理解，配合治療。術中發(fā)現(xiàn)男孩果然已經(jīng)闌尾穿孔，好在手術干預還算及時，病情沒有進一步加重，手術后恢復得也很順利。
兒童急性闌尾炎首選手術治療
闌尾炎是闌尾出現(xiàn)炎癥導致腹腔局部或廣泛感染的疾病，多為急性發(fā)病。首次發(fā)病的闌尾炎均為急性闌尾炎，急性闌尾炎未行闌尾切除術，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)后仍有長期反復慢性疼痛的闌尾炎稱為慢性闌尾炎。
門急診接診闌尾炎患兒時，家長最多見的疑問是：“闌尾炎能不能不做手術？”
與成人相比，兒童抵抗力較弱、表達能力差，存在闌尾炎進展快且因表述不清導致家長忽視而延誤治療、加重病情的風險，因此，兒童急性闌尾炎首選手術治療。
急性闌尾炎按闌尾炎性損傷程度不同，由輕到重分為急性單純性闌尾炎（闌尾組織水腫、輕度充血）、急性化膿性闌尾炎（闌尾組織水腫、充血，有膿性滲出）、急性壞疽性闌尾炎（闌尾出現(xiàn)局部組織壞死、潰爛）、闌尾穿孔（闌尾局部組織因壞死破潰出現(xiàn)穿孔，闌尾腔炎性內(nèi)容物外溢至腹腔內(nèi)）、闌尾膿腫（壞疽潰爛的闌尾及外溢的炎性內(nèi)容物與周圍腹腔內(nèi)組織粘連包裹形成膿腫團塊）。
急性單純性闌尾炎和較輕的急性化膿性闌尾炎一般不會引起腹膜炎，較嚴重、滲出較多的急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔、闌尾膿腫大多可能伴發(fā)局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎。
腹膜炎是指腹腔炎癥病灶感染范圍較大累及腹膜，一般感染情況都較重，患兒查體會表現(xiàn)出反跳痛、板狀腹等典型體征，嚴重者可出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)，甚至感染性休克。
另外，闌尾炎如伴發(fā)闌尾內(nèi)糞石，一般不建議采取保守治療（闌尾膿腫除外）；無癥狀的闌尾糞石并不需要手術治療，但需注意，一旦出現(xiàn)反復右下腹疼痛，在排除其他疾病后，可考慮手術切除闌尾，多能治愈腹痛。
很多家長擔心術中麻醉會影響孩子智力、記憶，有研究表明，兒童全麻時間不足一小時不會改變其神經(jīng)發(fā)育結(jié)果，輕中度感染的急性闌尾炎手術時間一般在半小時內(nèi)，反而是拖至感染嚴重的急性壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔等情況，手術時間往往要超過一小時，麻醉風險增加。
這些情況可以選擇保守治療
除了考慮麻醉風險，家長還會考慮到學業(yè)、工作等原因，想選擇保守治療。一般來說，如果腹痛不劇烈的（躬身才能緩解疼痛、行動受限、夜間痛醒等都應視為腹痛劇烈），血炎癥指標不高且闌尾無糞石的，同時符合這三點可考慮暫時采取靜脈輸注抗生素保守治療。
病初選擇保守治療的，需每日到醫(yī)院復診，如果保守治療3天仍無癥狀緩解的，或其間癥狀加重的，建議及時接受手術。闌尾穿孔一般高發(fā)于急性闌尾炎發(fā)作的第3-4天，而抵抗力較弱的患兒，這個時間往往會提前。
對于接受闌尾切除手術的患兒，術前家長首先要調(diào)整好自己的心態(tài)，過于焦慮的情緒會加重患兒的恐慌和不適，患兒既往病史要清楚、無隱瞞地主動反饋給醫(yī)生，尤其是心腦疾病和手術史一定要告知醫(yī)生。術后，患兒完全清醒，家長即可協(xié)助、督促患兒早期下床步行，這樣可促進腸道功能恢復，也可減少術后發(fā)生腸粘連腸梗阻的風險；術后要謹遵醫(yī)囑進食，不要私下給予不當飲食，3個月不要讓患兒參加劇烈運動。
對于選擇保守治療的患兒，建議治療期間禁食生冷、難消化的食物，宜溫熱半流質(zhì)飲食，喝溫水勿喝冷水，不要劇烈運動。家長注意觀察患兒大便性狀，如出現(xiàn)解稀便，一般需考慮保守治療效果不佳，及時就診。
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